Detalii

Categorie: Documente utile

Ultima actualizare: Sâmbătă, 20 Aprilie 2013 16:07

Accesări: 7397

FISA DE INREGISTRARE

NR /Data inregistrarii ………………/……………………………..

Sef serviciu ………………………………………………………...

Manager de caz…………………………………………………….

                                        NUME……………………………………………………………………………………..

               COPIL              PRENUME……………………………………………………………………………….

                                        DATA NASTERII………………………………………………………………………..

                                        LOCUL NASTERII………………………………………………………………………

DOMICILIUL………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

DATE CU CARACTER SOCIAL ……………………………………………………………………………………………………………………………….……

DATE CU CARACTER EDUCATIONAL…………………………………………………………………………………………………….…………………..

              MAMA            NUME……………………………………………………………………………………..

                                       PRENUME………………………………………………………………………………..

DOMICILIUL……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………..……

PROFESIA…………………………………………………………………………………

LOCUL DE MUNCA………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

               TATA            NUME………………………………………………………………………………………

                                     PRENUME…………………………………………………………………………………

DOMICILIUL…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PROFESIA…………………………………………………………………………………

LOCUL DE MUNCA……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

     REPREZENTANT LEGAL

            I PERSOANA            NUME………………………………………………………………………………………

                   FIZICA                 PRENUME……………………………………………………………………………….

DOMICILIUL……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….

PROFESIA………………………………………………………………………………….

LOCUL DE MUNCA …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….

    II INSTITUTIA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PERSOANA CARE SOLICITA EVALUAREA:

NUME……………………………………………………………………………………..                                         SEMNATURA

PRENUME……………………………………………………………………………....                        PARINTE/REPREZENTANT LEGAL,

IN CALITATE DE:  PARINTE  /  REPREZENTANT LEGAL

       In vederea incadrarii copilului intr-o categorie de handicap , aveti obligativitatea de a efectua demersurile care se impun, prezentandu-va in fata Serviciului de Evaluare Complexa

  ( la Centrul Maternal Dumbrava – parter, langa bazinul de inot, pana la ora 10.00), cu documentele necesare conform legislatiei in vigoare, la data de     ……………………..

       SEF SERVICIU,                                                                                                                           MEMBRII,                                                            

EVALUARE COMPLEXA

Detalii

Categorie: Documente utile

Ultima actualizare: Sâmbătă, 20 Aprilie 2013 16:06

Accesări: 42635

DECLARATIE

          Subsemnatul/a…………………………………………… cu domiciliul in ………………….. str. ……………………nr. ……, bl……, sc. …, ap. …., jud. Calarasi, nascut la data de ……/…….../….…… in localitatea ………………………, posesor al actului de identitate BI/CI seria ………. nr. ……………. eliberat la data de ………………………de catre …………………, CNP………………………………., fiind persoana cu handicap cu gradul ……………….., conform certificatului/deciziei nr. ………….. eliberat/a la data de ………………….. emis de Comisia de Evaluare a Persoanelor cu Handicap pentru Adulti Calarasi/Comisia Superioara de Evaluare a Persoanelor cu Handicap pentru Adulti, valabilitate ……………………………….

          Cunoscand prevederile art. 292 din Codul Penal care prevede “Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutie de stat sau a unei alte unitati dintre cele care se refera la art. 145, in vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cand potrivit legii ori imprejurarilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda”.

          Declar pe propria raspundere ca nu ma incadrez in situatiile prevazute la art. 57, alin. (6) si alin. (8) din Legea nr. 448/2006 privind protectia si promovarea drepturilor persoanelor cu handicap.

          De asemenea declar pe propria raspundere ca nu am nici un venit / realizez venituri din ………………………………………………….

          Ma oblig ca in termen de 48 de ore sa aduc la cunostinta Directiei Generale de Asistenta Sociala si Protectia Copilului Calarasi, orice modificare fata de cele declarate, de natura sa influenteze drepturile prevazute de lege.

          Dau prezenta declaratie spre a-mi servi la DGASPC Calarasi pentru obtinerea drepturilor prevazute de Legea nr. 448/2006.

Data,                                                                    Semnatura,

CERERE

        de acordare a drepturilor cuvenite persoanelor cu handicap

          Subsemnatul/a ……………………………………….cu domiciliul in ………………….. str. ……………………nr. ……, bl……, sc. …, ap. …., jud. Calarasi, posesor al actului de identitate BI/CI seria ………. nr. ……………. eliberat la data de ………………………de catre …………………, CNP………………………………., incadrat intr-o categorie de persoane cu handicap - gradul ……………….., conform certificatului/deciziei nr. ………….. ………………….. emis de Comisia de Evaluare a Persoanelor cu Handicap pentru Adulti Calarasi/Comisia Superioara de Evaluare a Persoanelor cu Handicap pentru Adulti, va rog sa-mi aprobati acordarea urmatoarelor drepturi prevazute de art. 58 alin. (3) si alin. (4) lit. a) si b) din Legea nr. 448/2006.

a) Indemnizatie lunara pentru adultul cu handicap grav                               (  )

b) Indemnizatie lunara pentru adultul cu handicap accentuat                (  )

c) Indemnizatie pentru plata insotitorului adultului cu handicap                 (  )

   vizual grav         

d) Buget personal complementar lunar pentru adultul cu handicap grav     (  )

Buget personal complementar lunar pentru adultul cu handicap accentuat (  )

    Buget personal complementar lunar pentru adultul cu handicap mediu   (  )

e) Gratuitatea transportului urban                                                                 (  )

g) Gratuitatea transportului interurban  cu 6 calatorii dus - intors               (  )

    Mentionez ca am avut  / nu am avut certificate de incadrare in

     grad de handicap  ( Certificat / Decizie…………………….)    

Doresc sa primesc drepturile cu caracter pecuniar prin:

-      mandat postal                                                                                            (  )

-      cont personal                                                                                             (  )

                                                                                               ……………………Nume si prenume

                                                       ……………………………Semnatura

                                                         …………………………………Data

Doamna Director,

 Subsemnatul/a…………………………………persoana cu handicap conform certificatului nr. ………… din data de …………………. optez pentru asistent personal/indemnizatie lunara pentru plata insotitorului, conform art. 41, alin. 3 din Legea nr. 448/2006 privind protectia si promovarea drepturilor persoanelor cu handicap.

Data,                                                                              Semnatura,

Detalii

Categorie: Documente utile

Ultima actualizare: Sâmbătă, 20 Aprilie 2013 16:03

Accesări: 8633

DECLARATIE 

          Subsemnatul/a…………………………………………… cu domiciliul in ………………….. str. ……………………nr. ……, bl……, sc. …, ap. …., jud. Calarasi, nascut la data de ……/…….../….…… in localitatea ………………………, posesor al actului de identitate BI/CI seria ………. nr. ……………. eliberat la data de ………………………de catre …………………, CNP………………………………., in calitate de ……………………………… al copilului …………………………………………………. nascut la data de ……/………../……….., in localitatea …………………………, judetul ………………………, CNP ……………………………………….,  persoana cu handicap gradul ……………….., conform certificatului/deciziei nr. ………….. eliberat/a la data de ………………….. eliberat/a de Comisia pentru Protectia Copilului, valabilitate ……………………………….

          Cunoscand prevederile art. 292 din Codul Penal care prevede “Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutie de stat sau a unei alte unitati dintre cele care se refera la art. 145, in vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cand potrivit legii ori imprejurarilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda”.

          Declar pe propria raspundere ca nu ma incadrez in situatiile prevazute la art. 58, alin. (6) si alin. (8) din Legea nr. 448/2006 privind protectia si promovarea drepturilor persoanelor cu handicap.

          De asemenea declarca minorul este scolarizat/nescolarizat si locuieste impreuna cu mine.

          Ma oblig ca in termen de 48 de ore, sa aduc la cunostinta Directiei Generale de Asistenta Sociala si Protectia Copilului Calarasi, orice modificare fata de cele declarate, de natura sa influenteze drepturile prevazute de lege.

          Dau prezenta declaratie spre a-mi servi la DGASPC Calarasi pentru obtinerea drepturilor prevazute de Legea nr. 448/2006.

Data,                                                                    Semnatura,

CERERE

        de acordarea drepturilor cuvenite copiilor cu handicap

Subsemnatul/a…………………………………………… cu domiciliul in ………………….. str. ……………………nr. ……, bl… .., sc. …, et. ..., ap. …., jud. Calarasi, posesor al actului de identitate BI/CI seria ………. nr. ……………, eliberat la data de ………………………de catre …………………, CNP………………………………., in calitate de 1……………………………… al copilului …………………………………………………. nascut la data de ……/………../……….., in localitatea …………………………, judetul ………………………, CNP ……………………………………….,  incadrat intr-o categorie de persoana cu handicap 2……………….., conform certificatului nr. ………….. emis de Comisia pentru Protectia Copilului va rog sa-mi aprobati acordarea urmatoarelor drepturi prevazute de art. 58 alin. (1), alin. (2) si alin. (4) lit. b) din Legea nr. 448/2006 privind protectia si promovarea drepturilor persoanelor cu handicap.

 ·        Alocatie de stat pentru copii majorata cu 100%;                                (  )

·        Gratuitatea transportului urban;                                                              (  )

·        Gratuitatea transportului interurban cu 12 calatorii dus-intors;         (  )

·        Gratuitatea transportului interurban cu  6 calatorii dus-intors;          (  )

·        Alocatie lunara de hrana pentru copiii cu handicap de tip                 (  )

         HIV/SIDA

·        Buget personal complementar lunar pentru copilul cu handicap       (  )

grav/accentuat/mediu

Doresc sa primesc drepturile cu caracter pecuniar prin:

-      mandat postal                                                                                            (  )

-      cont personal                                                                                             (  )

Numele si prenumele ………………………………………..

1. Se mentioneaza calitatea persoanei cu handicap: parinte, tutore, curator, plasament / incredintare.

2. Se mentioneaza gradul de handicap: grav, accentuat, mediu sau usor

Doamna Director,

Subsemnatul/a…………………………………cu domiciliul in………………………….. str. ……………………………, nr. ……….., bl. ………, et. ……..., ap. ……, in calitate de ………………….. al minorului…………………………….incadrat in gradul I – grav – de handicap, conform certificatului nr. ………… din data de …………………. emis de Comisia de protectia Copilului optez pentru asistent personal/indemnizatie lunara.

Data,                                                                              Semnatura,

Detalii

Categorie: Documente utile

Ultima actualizare: Sâmbătă, 20 Aprilie 2013 15:58

Accesări: 43893

ANEXA 6

                                                     ANCHETA SOCIALĂ

(model cadru  )

Data evaluării: ……………………

Scopul efectuării anchetei sociale:  stabilirea statutului si al contextului social in care persoana traieste;

I. PERSOANA EVALUATĂ

NUME________________________________________PRENUME ________________________________

ADRESA: str.________________________nr._____bl._____sc._____ ap. _________

LOCALITATEA__________________________________JUDEŢ _______________, SECTOR__________ COD POŞTAL_________________TELEFON___________________________FAX ___________________

E-MAIL________________________________ PROFESIA _______________________________________

OCUPAŢIA______________________________________________________________________________

STUDII: fără ;   primare ;   gimnaziale ;   medii ;   superioare ;

C.N./C.P./B.I./C.I.: Seria __ nr. ______ Eliberat de: _________ la data __/__/______ Valabilitate: _________

CNP : ׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀

             S A A  L  L  Z Z  N N N N N C;

 RELIGIA_________________________________

CERTIFICAT DE ÎNCADRARE ÎN GRAD DE HANDICAP (anterior)  nr. ________ din _______

Grad ___________ Cod handicap____________

Valabilitatea certificatului:data de revizuire_____________

Medic familie / curant (nume şi prenume)  ______________________________/_______________________

Adresa............................................................................; Telefon..........................................................................;

STAREA CIVILĂ: necăsătorit ; căsătorit ; văduv  de la data ………; divorţat  de la data ………..; despărţit în fapt ; altele:………………..

COPII: da  / nu  (dacă da, completaţi tabelul de mai jos):

II. REPREZENTANT LEGAL

NUME_______________________ __________PRENUME _______________________________________

CALITATEA: soţ/soţie ; fiu/fiică ; rudă , relaţia de rudenie ________________; alte persoane ………,

Locul şi data naşterii ____________________________________________ Vârsta_____________________

Adresa __________________________________________________________________________________

Telefon acasa _____________  Serviciu _____________ fax ___________________e-mail_______________

$11.     AUTONOMIA ŞI STATUSUL FUNCŢIONAL AL PERSOANEI:

$1q  ACTIVITĂŢI DE BAZĂ DE ZI CU ZI:

Servire şi hrănire                            Singură                        Necesită ajutor

                                                                                                   ™   parţial

Igiena corporala                              Fără probleme                Incontinenţă                                Necesită ajutor

                                                                                                     ocazională                                      ™ parţial

                                                                                                                     ™ permanent

                                                                                                   ™   parţial

Dispozitive utilizate la deplasare Fără dispozitive            Cu dispozitive                           

                                                                                                  ™ Baston                                         ™ Scaun rulant

                                                                                                  ™ Cadru                                           ™ Cadru            

                                                                                                                                                           ™ Altele .....................................

Deplasare în exteriorul locuinţei                       Singură                        Necesită ajutor parţial                         Depinde de alţii

$1q  ACTIVITĂŢI INSTRUMENTALE:

                                                                                                                     ™   la preparare

Activităţi gospodăreşti                                            Singură                Laactivităţi uşoare se descurcă:           Este incapabilă

(curăţenie cameră, spălat haine, vase, etc.)                                                    ™   total

                                                                                                                     ™   parţial

Efectuarea de cumpărături                                     Singură                 Necesită ajutor                                      Depinde de alţii

Utilizare mijloace de transport                                Singură                 Numai însoţită

Mod de realizarea            Isi poate aduce aminte si indeplini o secventa de instructiuni ( o lista de cumparaturi, etc)

         a instructiunilor              Isi poate aduce aminte instructiunile si le poate indeplini mai tarziu ( un mesaj de la locul de munca)

                          Poate urma o instructiune simpla care poate fi indeplinita atunci si in acel loc

$12.     EVALUAREA STATUSULUI SENZORIAL ŞI PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI:

       Comunicarea                       Vorbeste bine si iteligibil, foloseste un limbaj care poate fi inteles; capabil sa ofere informatii exacte

                                Unele dificultati in vorbire; lipsa claritatii si a fluentei (are tendinta de a se balbai) dar foloseste

                                                            un limbaj care poate fi inteles

                                Dificultati in vorbire, este inteles doar de cei care il cunosc bine

                            Se foloseste de gesturi atunci cand vrea sa comunice

                                Nu raspunde cand i se vorbeste, cu exceptia propriului sau nume

        Memorie                               Pastrata                           Afectata partial             Afectata in totatlitate

       Probleme comportamentale :   Persoana evaluata se raneste singura              

                                                        Agresiune fizica fata de altii

                                         Actiuni exagerate                                                                                                                 

                                                        Distruge obiecte

                                                        Are nevoie de multa atentie

III. EVALUARE SOCIALĂ

A. LOCUINŢĂ

Casă ; apartament la bloc ; alte situaţii …………………..,

Situaţie juridică a locuintei (proprietate personala, etc.)……………………………...

SITUATĂ LA: parter  ; etaj ; acces lift . Se compune din: nr. camere __; bucătărie ; baie ; duş ; wc ; situat în interior /în exterior .

ÎNCĂLZIRE: fără ; centrală ; cu lemne/cărbuni ; gaze ; cu combustibil lichid 

APĂ CURENTĂ: da ; rece /caldă ; alte situaţii _____________________.

CONDIŢII DE LOCUIT: Luminozitate: adecvată /neadecvată ;

                                            Umiditate: adecvată /igrasie .

IGIENĂ: adecvată /neadecvată .

DOTĂRI: aragaz /maşină de gătit /frigider /maşină de spălat / radio / televizor /aspirator .

CONCLUZII PRIVIND RISCUL AMBIENTAL: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B. REŢEA DE FAMILIE:

$1➢    trăieşte singur                                

$1➢    cu soţ/soţie                                    

$1➢    cu copii                                         

$1➢    cu alte rude                                  

$1➢    cu alte persoane                            

$1·         una dintre persoanele cu care locuieşte este: bolnavă ; cu dizabilităţi/handicap ; dependentă de alcool  

$1·         este ajutat de familie: da ; cu bani ; cu mâncare ;  activităţi de menaj 

                                          nu ;

$1·         relaţiile cu familia sunt: bune ; cu probleme ; fără relaţii ;

$1·         există risc de neglijare: da ; nu  (dacă da, specificaţi)…………………………………………………:

$1·         exista risc de abuzare: da ; nu  (dacă da, specificaţi)…………………………………………………..:

$1q  Informatii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluata (nume si prenume, grad de rudenie, adresa, telefon);

Atentie!!! Va fi mentionata persoana/persoanele care asigura sprijinul si/sau ingrijirea persoanei evaluate;

$1q  PERSOANA DE CONTACT IN CAZ DE URGENTA:

NUME_______________________ PRENUME ______________________________

CALITATEA: soţ/soţie ; fiu/fiică ; rudă , relaţia de rudenie ________________; alte persoane ………,

Locul şi data naşterii __________________________________ Vârsta ____________

Adresa _______________________________________________________________

Telefon acasa _____________  Serviciu _____________ fax ____________________   

e-mail_________________________

C. REŢEA DE PRIETENI, VECINI:

$1·         are relaţii cu prietenii, vecinii: da ; nu ;relaţii de întrajutorare ;

$1·         relaţiile sunt: permanente ; ocazionale .

$1·         este ajutat de prieteni/vecini pentru: cumpărături ; activităţi de menaj ; deplasare în exterior 

$1·         participă la: activităţi ale comunităţii ; activităţi recreative 

$1·         comunitatea îi oferă un anumit suport: da ; nu .

       Dacă da, specificaţi: _________________________________

D. EVALUAREA SITUAŢIEI ECONOMICE:

venit lunar propriu, reprezentat de (înscrieţi sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul, se trasează linie):

$1ü  pensie de asigurări sociale de stat __________________________________

$1ü  pensie pentru agricultori _________________________________________

$1ü  pensie I.O.V.R. ________________________________________________

$1ü  indemnizaţie pentru persoană cu handicap ___________________________

$1ü  pensie de urmaş ________________________________________________

$1ü  alocaţie de stat pentru copii _______________________________________

$1ü  alte venituri _____________________sursa__________________________

Bunuri mobile şi imobile aflate în posesie: ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

C. REZULTATELE EVALUARII:

►Tratamentul şi îngrijirea socio-medicala se  pot realiza la domiciliul persoanei :

Dacă nu, se vor preciza cauzele : ...........................................................................................................................

► Nevoile identificate : 1.   ..................... ;

                                    2.   ..................... ; etc.

► Oferta locală de servicii poate acoperi următoarele nevoi  identificate : 1.  ..................... ;

                                                                                                                   2.   ..................... ; etc.

CONCLUZII SI RECOMANDARI:

.................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………….

.................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………….

.................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………….     

.................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………….

Asistent social: ___________________         

Semnătură :