Detalii: Categorie: Documente utile; Ultima actualizare: Sâmbătă, 20 Aprilie 2013 15:58; Accesări: 44092

ANEXA 6

ANCHETA SOCIALĂ

(model cadru )

Data evaluării: ……………………

Scopul efectuării anchetei sociale: stabilirea statutului si al contextului social in care persoana traieste;

I. PERSOANA EVALUATĂ

NUME________________________________________PRENUME ________________________________

ADRESA: str.________________________nr._____bl._____sc._____ ap. _________

LOCALITATEA__________________________________JUDEŢ _______________, SECTOR__________ COD POŞTAL_________________TELEFON___________________________FAX ___________________

E-MAIL________________________________ PROFESIA _______________________________________

OCUPAŢIA______________________________________________________________________________

STUDII: fără ; primare ; gimnaziale ; medii ; superioare ;

C.N./C.P./B.I./C.I.: Seria __ nr. ______ Eliberat de: _________ la data __/__/______ Valabilitate: _________

CNP : ׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀

S A A L L Z Z N N N N N C;

RELIGIA_________________________________

CERTIFICAT DE ÎNCADRARE ÎN GRAD DE HANDICAP (anterior) nr. ________ din _______

Grad ___________ Cod handicap____________

Valabilitatea certificatului:data de revizuire_____________

Medic familie / curant (nume şi prenume) ______________________________/_______________________

Adresa............................................................................; Telefon..........................................................................;

STAREA CIVILĂ: necăsătorit ; căsătorit ; văduv  de la data ………; divorţat  de la data ………..; despărţit în fapt ; altele:………………..

COPII: da  / nu  (dacă da, completaţi tabelul de mai jos):

Nume	Prenume	C.N.P.	Adresa	Telefon

II. REPREZENTANT LEGAL

NUME_______________________ __________PRENUME _______________________________________

CALITATEA: soţ/soţie ; fiu/fiică ; rudă , relaţia de rudenie ________________; alte persoane ………,

Locul şi data naşterii ____________________________________________ Vârsta_____________________

Adresa __________________________________________________________________________________

Telefon acasa _____________ Serviciu _____________ fax ___________________e-mail_______________

$11. AUTONOMIA ŞI STATUSUL FUNCŢIONAL AL PERSOANEI:

$1q ACTIVITĂŢI DE BAZĂ DE ZI CU ZI:

Igiena corporală  Fără ajutor  Necesită îngrijire/ajutor

parţial

integral

Îmbrăcat/dezbrăcat  Autonomă  Dependentă de alta persoană

parţial

integral

Servire şi hrănire  Singură  Necesită ajutor

parţial

integral

Igiena corporala  Fără probleme  Incontinenţă  Necesită ajutor

ocazională parţial

permanent

Mobilizarea  Singură  Necesită ajutor/îngrijire

parţial

permanent

Dispozitive utilizate la deplasare Fără dispozitive  Cu dispozitive

Baston Scaun rulant

Cadru Cadru

Altele .....................................

Deplasare în interiorul locuinţei  Singură  Necesită ajutor  Imobilizată la pat

Deplasare în exteriorul locuinţei  Singură  Necesită ajutor parţial  Depinde de alţii

Utilizarea mijloacelor de comunicare  Singură  Necesită ajutor  Depinde de alţii (telefon/alarmă/sonerie)

$1q ACTIVITĂŢI INSTRUMENTALE:

Prepararea hranei/ Hrănirea  Singură  Necesită ajutor:  Depinde de alţii

la preparare

la servire

Activităţi gospodăreşti  Singură  Laactivităţi uşoare se descurcă:  Este incapabilă

(curăţenie cameră, spălat haine, vase, etc.) total

parţial

Gestionarea propriilor venituri  Ştie  Necesită ajutor  Este incapabilă

Efectuarea de cumpărături  Singură  Necesită ajutor  Depinde de alţii

Conformarea la recomandările medicale  Singură  Necesită dozare şi pregătire  Depinde de alţii

Utilizare mijloace de transport  Singură  Numai însoţită

Participare la activităţi pe timp liber  Activităţi realizate: 1. ...........................................

(asculta radio, vizioneaza TV, citeşte, etc.) spontan 2. ...........................................

antrenat 3. ...........................................

 Nu poate/ Este indiferentă 4. ...........................................

Mod de realizarea  Isi poate aduce aminte si indeplini o secventa de instructiuni ( o lista de cumparaturi, etc)

a instructiunilor  Isi poate aduce aminte instructiunile si le poate indeplini mai tarziu ( un mesaj de la locul de munca)

 Poate urma o instructiune simpla care poate fi indeplinita atunci si in acel loc

$12. EVALUAREA STATUSULUI SENZORIAL ŞI PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI:

Acuitate vizuală  Acuitate vizuală completă

 Distinge feţe , obiecte de dimensiuni mari;

 Cecitate relativă (se poate orienta, evită obstacole)

 Cecitate absolută (vede numai umbre şi lumini)

Comunicarea  Vorbeste bine si iteligibil, foloseste un limbaj care poate fi inteles; capabil sa ofere informatii exacte

 Unele dificultati in vorbire; lipsa claritatii si a fluentei (are tendinta de a se balbai) dar foloseste

un limbaj care poate fi inteles

 Dificultati in vorbire, este inteles doar de cei care il cunosc bine

 Se foloseste de gesturi atunci cand vrea sa comunice

 Nu raspunde cand i se vorbeste, cu exceptia propriului sau nume

Orientare  Fără  Dezorientare:

în spaţiu

în timp

faţă de alte persoane

Memorie Pastrata Afectata partial  Afectata in totatlitate

Probleme comportamentale :  Persoana evaluata se raneste singura

 Agresiune fizica fata de altii

 Actiuni exagerate

 Distruge obiecte

 Are nevoie de multa atentie

III. EVALUARE SOCIALĂ

A. LOCUINŢĂ

Casă ; apartament la bloc ; alte situaţii …………………..,

Situaţie juridică a locuintei (proprietate personala, etc.)……………………………...

SITUATĂ LA: parter  ; etaj ; acces lift . Se compune din: nr. camere __; bucătărie ; baie ; duş ; wc ; situat în interior /în exterior .

ÎNCĂLZIRE: fără ; centrală ; cu lemne/cărbuni ; gaze ; cu combustibil lichid 

APĂ CURENTĂ: da ; rece /caldă ; alte situaţii _____________________.

CONDIŢII DE LOCUIT: Luminozitate: adecvată /neadecvată ;

Umiditate: adecvată /igrasie .

IGIENĂ: adecvată /neadecvată .

DOTĂRI: aragaz /maşină de gătit /frigider /maşină de spălat / radio / televizor /aspirator .

CONCLUZII PRIVIND RISCUL AMBIENTAL: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B. REŢEA DE FAMILIE:

$1➢ trăieşte singur

$1➢ cu soţ/soţie

$1➢ cu copii

$1➢ cu alte rude

$1➢ cu alte persoane

$1· una dintre persoanele cu care locuieşte este: bolnavă ; cu dizabilităţi/handicap ; dependentă de alcool 

$1· este ajutat de familie: da ; cu bani ; cu mâncare ; activităţi de menaj 

nu ;

$1· relaţiile cu familia sunt: bune ; cu probleme ; fără relaţii ;

$1· există risc de neglijare: da ; nu  (dacă da, specificaţi)…………………………………………………:

$1· exista risc de abuzare: da ; nu  (dacă da, specificaţi)…………………………………………………..:

$1q Informatii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluata (nume si prenume, grad de rudenie, adresa, telefon);

Atentie!!! Va fi mentionata persoana/persoanele care asigura sprijinul si/sau ingrijirea persoanei evaluate;

$1q PERSOANA DE CONTACT IN CAZ DE URGENTA:

NUME_______________________ PRENUME ______________________________

CALITATEA: soţ/soţie ; fiu/fiică ; rudă , relaţia de rudenie ________________; alte persoane ………,

Locul şi data naşterii __________________________________ Vârsta ____________

Adresa _______________________________________________________________

Telefon acasa _____________ Serviciu _____________ fax ____________________

e-mail_________________________

C. REŢEA DE PRIETENI, VECINI:

$1· are relaţii cu prietenii, vecinii: da ; nu ;relaţii de întrajutorare ;

$1· relaţiile sunt: permanente ; ocazionale .

$1· este ajutat de prieteni/vecini pentru: cumpărături ; activităţi de menaj ; deplasare în exterior 

$1· participă la: activităţi ale comunităţii ; activităţi recreative 

$1· comunitatea îi oferă un anumit suport: da ; nu .

Dacă da, specificaţi: _________________________________

D. EVALUAREA SITUAŢIEI ECONOMICE:

venit lunar propriu, reprezentat de (înscrieţi sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul, se trasează linie):

$1ü pensie de asigurări sociale de stat __________________________________

$1ü pensie pentru agricultori _________________________________________

$1ü pensie I.O.V.R. ________________________________________________

$1ü indemnizaţie pentru persoană cu handicap ___________________________

$1ü pensie de urmaş ________________________________________________

$1ü alocaţie de stat pentru copii _______________________________________

$1ü alte venituri _____________________sursa__________________________

Bunuri mobile şi imobile aflate în posesie: ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

C. REZULTATELE EVALUARII:

►Tratamentul şi îngrijirea socio-medicala se pot realiza la domiciliul persoanei :

Dacă nu, se vor preciza cauzele : ...........................................................................................................................

► Nevoile identificate : 1. ..................... ;

2. ..................... ; etc.

► Oferta locală de servicii poate acoperi următoarele nevoi identificate : 1. ..................... ;

2. ..................... ; etc.

CONCLUZII SI RECOMANDARI:

.................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………….

.................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………….

.................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………….

.................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………….

Asistent social: ___________________

Semnătură :

	Filename
	Albu Georgiana - da
	Albu Georgiana - di
	Andrei Elena Daniela - da
	Andrei Elena Daniela - di
	Arbagic Mihaela Daniela - da
	Arbagic Mihaela Daniela - di
	Badea Nicoleta - da
	Badea Nicoleta - di
	Banu Mirela - da
	Banu Mirela - di
	Barbu Rodica - da
	Barbu Rodica - di
	Boboc Fanica - da
	Boboc Fanica - di
	Budac Adrian - da
	Budac Adrian - di
	Buzoianu Iulian - da
	Buzoianu Iulian - di
	Chirica Luiza - da
	Chirica Luiza - di
	Chivulescu Niculina - da
	Chivulescu Niculina - di
	Ciobanescu Cristian - da
	Ciobanescu Cristian - di
	Comsa Antoanela - da
	Comsa Antoanela - di
	Constandache Petronela - da
	Constandache Petronela - di
	Constantin Daniela - da
	Constantin Daniela - di
	Cosnita Maria Magdalena - da
	Cosnita Maria Magdalena - di
	Covacs Nicoleta - da
	Covacs Nicoleta - di
	Cristea Ionelia - da
	Cristea Ionelia - di
	Dinca Nicoleta Mihaela -da
	Dinca Nicoleta Mihaela - di
	Dragan Georgeta - da
	Dragan Georgeta - di
	Dragu Paul Bogdan - da
	Dragu Paul Bogdan - di
	Dulceata Marilena - da
	Dulceata Marilena - di
	Feraru Dumitra Daniela - da
	Feraru Dumitra Daniela - di
	Fleseru Carmen - di
	Fleseru Carmrn - da
	Gheorghe Felicia Gabriela - da
	Gheorghe Felicia Gabriela - di
	Gheorghe Nicoleta - da
	Gheorghe Nicoleta - di
	Gheorghiu Valentina - da
	Gheorghiu Valentina - di
	Gota Madalina - da
	Gota Madalina - di
	Grosu Lavinia -da
	Grosu Lavinia - di
	Hatcareanu Carmen - da
	Hatcareanu Carmen - di
	Iancu Margareta - da
	Iancu Margareta - di
	Ion Anisoara - da
	Ion Anisoara - di
	Iordache Gina - da
	Iordache Gina - di
	Iordache Nicoleta Corina - da
	Iordache Nicoleta Corina - di
	Ispir Maria - da
	Ispir Maria - di
	Istrate Victorita - da
	Istrate Victorita - di
	Ivanov Adrian Bogdanel - da
	Ivanov Adrian Bogdanel - di
	Latcan Sabina - da
	Latcan Sabina - di
	Magearu Cornelia Georgiana - da
	Magearu Cornelia Georgiana - di
	Marin Mirela Nicoleta - da
	Marin Mirela Nicoleta - di
	Martin Valentin - da
	Martin Valentin di
	Martin Viorica - da
	Martin Viorica - di
	Matei Gabriela - da
	Matei Gabriela - di
	Mihai Luminita - da
	Mihai Luminita - di
	Mihailidis Valerica - da
	Mihailidis Valerica - di
	Mihalcea Ancuta - da
	Mihalcea Ancuta - di
	Mihnea Cristina Mirela - da
	Mihnea Cristina Mirela - di
	Mirica Flori Steluta - da
	Mirica Flori Steluta - di
	Morariu Maricica - da
	Morariu Maricica - di
	Neamtu Carmen - da
	Neamtu Carmen - di
	Nicoara Andreea Cristina - da
	Nicoara Andreea Cristina - di
	Nistor Rozalia Emilia - da
	Nistor Rozalia Emilia - di
	Nita Eugenia - da
	Nita Eugenia - di
	Nitulescu Sanda Mariana - da
	Nitulescu Sanda Mariana - di
	Nutu Doina - da
	Nutu Doina - di
	Nutu Valentina - da
	Nutu Valentina - di
	Oltenacu Giorgiana - da
	Oltenacu Giorgiana - di
	Paraschiv Milea Ema Lida - da
	Paraschiv Milea Ema Lida - di
	Patru Adrian Ionut - da
	Patru Adrian Ionut - di
	Petre Ionut - da
	Petre Ionut - di
	Popa Cristina - da
	Popa Cristina - di
	Popescu Maria - da
	Popescu Maria - di
	Radu Floredana - da
	Radu Floredana - di
	Radulescu Garofita - da
	Radulescu Garofita - di
	Radulescu Mioara Gabriela - da
	Radulescu Mioara Gabriela - di
	Raiu Anisoara Iuliana - da
	Raiu Anisoara Iuliana - di
	Ruse Margareta Luciana - da
	Ruse Margareta Luciana - di
	Savu Elena - da
	Savu Elena - di
	Serban Robert Florian - da
	Serban Robert Florian - di
	Sfarlea Mihaela - da
	Sfarlea Mihaela - di
	Soare Fanica - da
	Soare Fanica - di
	Sorc Camelia Gica - da
	Sorc Camelia Gica - di
	Spanu Veronica Tatiana -da
	Spanu Veronica Tatiana - di
	Spinu Gherghina - da
	Spinu Gherghina - di
	Stan Julieta - da
	Stan Julieta - di
	Stan Maria - da
	Stan Maria - di
	Stanescu Liliana - da
	Stanescu Liliana - di
	Stefanescu Lucian - da
	Stefanescu Lucian - di
	Stemate Simioana - da
	Stemate Simioana - di
	Stoian Razvan - da
	Stoian Razvan - di
	Stoica Anica - da
	Stoica Anica - di
	Suslanescu Corina Gabriela - da
	Suslanescu Corina Gabriela - di
	Tanase Florica - di
	Tanase Florica
	Teleaga Elena Mariana - da
	Teleaga Elena Mariana -di
	Teranu Laura Nicoleta - da
	Teranu Laura Nicoleta - di
	Tudor Marieta - da
	Tudor Marieta - di
	Tudorache Oana Mihaela - da
	Tudorache Oana Mihaela -di
	Untescu Florica - da
	Untescu Florica - di
	Varga Camelia Roxana - da
	Varga Camelia Roxana - di
	Vasilitean Nicoleta - da
	Vasilitean Nicoleta - di
	Zamfir Stela - da
	Zamfir Stela - di

Direcția Generală de Asistența Socială si Protecția Copilului Călărași

Data evaluării: ……………………

Centre DGASPC

COMPLEXUL DE SERVICII SOCIALE PERIȘORU

CENTRUL DE SERVICII SOCIALE PENTRU COPIL SI FAMILIE SERA

CENTRUL DE PRIMIRE IN REGIM DE URGENTA SF. MARIA

LOCUINTA MAXIM PROTEJATA - CASA LOTUS CIOCANESTI

COMPLEX DE SERVICII FAUREI

CENTRUL MATERNAL CALARASI + PUNCT DE LUCRU - APARTAMENT

COMPLEX DE SERVICII COMUNITARE PENTRU COPII CU HANDICAP SEVER

CENTRUL DE INGRIJIRE SI ASISTENTA CIOCANESTI

CENTRUL DE ABILITARE ȘI REABILITARE PENTRU PERSOANELE ADULTE CU DIZABILITǍȚI OLTENIȚA

CENTRUL DE RECUPERARE DE ZI PENTRU COPILUL CU DIZABILITATI CALARASI

CENTRUL DE ABILITARE SI REABILITARE PENTRU PERSOANE ADULTE CU DIZABILITATI VALCELELE

LOCUINTA PROTEJATA PENTRU VICTIMELE VIOLENTEI DOMESTICE

Telefonul Copilului 119 NON-STOP

Anunturi

Comunicate de presa

Despre

Despre noi >

Organigrama >

Declaratii avere si interese >

Regulament de organizare si functionare >

Strategii >

Evaluare complexa minori/adulti

Serviciul de urgență 112

Protecția consumatorilor

Drepturi

Contactati-ne

Locatia