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- Ultima actualizare: Sâmbătă, 20 Aprilie 2013 16:07
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FISA DE INREGISTRARE
NR /Data inregistrarii ………………/……………………………..
Sef serviciu ………………………………………………………...
Manager de caz…………………………………………………….
NUME……………………………………………………………………………………..
COPIL PRENUME……………………………………………………………………………….
DATA NASTERII………………………………………………………………………..
LOCUL NASTERII………………………………………………………………………
DOMICILIUL………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
DATE CU CARACTER SOCIAL ……………………………………………………………………………………………………………………………….……
DATE CU CARACTER EDUCATIONAL…………………………………………………………………………………………………….…………………..
MAMA NUME……………………………………………………………………………………..
PRENUME………………………………………………………………………………..
DOMICILIUL……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………..……
PROFESIA…………………………………………………………………………………
LOCUL DE MUNCA………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
TATA NUME………………………………………………………………………………………
PRENUME…………………………………………………………………………………
DOMICILIUL…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PROFESIA…………………………………………………………………………………
LOCUL DE MUNCA……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
REPREZENTANT LEGAL
I PERSOANA NUME………………………………………………………………………………………
FIZICA PRENUME……………………………………………………………………………….
DOMICILIUL……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
PROFESIA………………………………………………………………………………….
LOCUL DE MUNCA …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
II INSTITUTIA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PERSOANA CARE SOLICITA EVALUAREA:
NUME…………………………………………………………………………………….. SEMNATURA
PRENUME…………………………………………………………………………….... PARINTE/REPREZENTANT LEGAL,
IN CALITATE DE: PARINTE / REPREZENTANT LEGAL
In vederea incadrarii copilului intr-o categorie de handicap , aveti obligativitatea de a efectua demersurile care se impun, prezentandu-va in fata Serviciului de Evaluare Complexa
( la Centrul Maternal Dumbrava – parter, langa bazinul de inot, pana la ora 10.00), cu documentele necesare conform legislatiei in vigoare, la data de ……………………..
SEF SERVICIU, MEMBRII,
EVALUARE COMPLEXA